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六盒彩合特马免费资料 222444聚宝盆心水论坛 我们都不该是药神

上传时间:2018-07-08

原标题:我们都不该是药神

文/张洛鸣

(识局微信公共账号zhijuzk)

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内容提要

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我们国家的实际医疗水平,远比很多人想象中的好。当然,它还可以更好。 织梦好,好织梦

不过,“可以更好”的方面,既不是“人”也不是“钱”。事实上,无论医生的医术还是医德,我们都不比别人差,国家对医药卫生事业的投入,也不比别人少。 织梦内容管理系统

我们的短板,主要在医药制度方面。我们之所以在这个不缺人、不差钱的时代碰到“病人生不起病,医生不敢生病”的现象,主要是因为制度上还有很多地方“拧巴”着。 copyright dedecms

但是,“理顺制度”不只是国家的责任。就像“治穷病”不只是医院的责任一样。

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我们这些普通人,不能只是一边吃瓜一边赞美“药神”,然后指望“药神”来拯救我们。这不是说,“药神”不值得赞美、不值得指望,而是说,在没有“药神”的时候,我们要建造一个不需要“药神”也能解决问题的制度环境。

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我蹭个热点,你别激动啊

织梦好,好织梦

《我不是药神》毫无悬念地火了。其实它昨天才算正式上映,但在此之前,早就牢牢卡住了娱乐新闻的C位。

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不过大家可以放心,我会给还没看电影的同志们留点悬念。“我剧透你一脸,你怨念我一生”这种事,我不干。

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我只想蹭着这个热点,聊聊医药制度中的一些问题。这个话题比电影老得多,想聊出点新意来不容易。 织梦好,好织梦

但“新的”不一定就是“好的”,“老生常谈”也不一定“不对”。要是能蹭着新话题、呼吁解决一些旧问题,好像也不错。 copyright dedecms

当然,我不是医药制度方面的专家。下面说的这些内容,有些是从地方医保部门(一般属于人社部门)和医疗机构(医院、科研院所等)的专家那里听来的,有些是自己在医疗机构、医药企业和慈善组织那里观察到的。我估计它们不一定都对,而且一定不够全面。

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所以我非常希望看到大家的批评和补充。只有充分的探讨和严肃的纠正,才能最大限度地避免误导读者。

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拜托大家了。 内容来自dedecms

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织梦好,好织梦

在本文中,你不会看到什么? copyright dedecms

看长文很耗时间。如果你耐着性子从头看到尾,一直没看到自己想看的内容,肯定是一肚子火,这我非常理解。

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为了尽量避免这样的惨剧发生,我先在此声明,有两种内容,你不会在本文中看到。

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第一,你不会看到单纯道德谴责的内容。 copyright dedecms

我知道,很多人最喜欢看这种内容,因为它最容易看懂,理解起来不费脑子。 织梦好,好织梦

其实我也想这样写,因为这样写起来也最省事。不就说几句“丧尽天良”“禽兽不如”吗,随便挑几个案例,扣上几个感情色彩强烈的形容词,就OK了,多好。

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但在我看来,这样做不能解决问题。原因后面会提到,现在只说一句:如果你只想看单纯的道德谴责,那现在可以关掉本页面了。 copyright dedecms

第二,你不会看到吐槽“反派”的内容。 织梦内容管理系统

电影是一定要有反派的,甭管它找的反派合适不合适,反正得有,不然不热闹。

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但据我所知,真实的医药行业里没有反派。“坏人”也许有,但“反派”不存在。

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我也很想说,现在病人看不起病、医生累得生病,都是因为某个“坏人”或“坏利益集团”在捣鬼,只要把他们干掉,就能解决问题。但事实并不是这样。

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事实上,如果制度环境不改变,就算干掉“坏人”,还会有新的“坏人”诞生出来。 织梦好,好织梦

你可能会说,“废话,这不就是个人利益在作怪吗,还用得着说?”这话说得对。但全世界的人差不多都追求个人利益,资本家固然追求,农场主也追求,就算在资本出现之前,埃及法老和罗马皇帝还是追求。

织梦好,好织梦

所以,不能因为“这都是人们追求个人利益导致的”,就认为制度无法对个人利益进行限制和引导。一味抨击人性中的恶当然没用,但如果用人性中的善去制衡人性中的恶,说不定就有用了。 织梦内容管理系统

也就是说,我们需要让医药制度变得更好。 本文来自织梦

我知道,关心制度问题的人很少。有人会说,制度问题关我屁事,又不是我制定的;也有人会说,制度问题跟我说有啥屁用,我又改变不了什么。

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这种心情我也非常理解。如果你有这样的想法,请赶紧关掉本页面,别再浪费更多时间了。 本文来自织梦

如果你看到这里,还不关掉它,那么接下来你将看到的,是我认为我们当前的医药制度存在的主要问题。

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在我看来,正是这些问题,导致了“医生很累,病人也很累”的局面。 织梦好,好织梦

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问题一:医保供给与需求之间不平衡

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一个在西部某省医保部门工作的朋友告诉我,在他们那里,号称“大病医保报销70%”,特别贫困的能报到80%—90%,但他很少见到哪个病人真的报销了70%以上的医药费。

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大家都知道,所有“医保报销”都只针对“目录内”药物,至于“目录外”,医保是不管的。可问题是,能用青霉素治好的病还叫大病吗,又有几个人治大病能完全不用“目录外”的药物呢?

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再说,“目录内”药物也不是全都能报销70%,这得分人、分医院、分情况。比如在朋友所在的那个省,一个参加“新型农村合作医疗保险”(也就是常说的“新农合”)的农村人如果生了病,到一所三级甲等医院住院,他的诊疗费首先要超过1500块的“起付线”,多出来的部分才能按比例报销。 内容来自dedecms

需要注意的是,这里所谓“诊疗费超过1500块”,是“应报销诊疗费超过1500块”,也就是你花在“目录内”的钱超过1500块。“目录外”的花费是不计算在内的。 织梦好,好织梦

而且“起付线”还不能用现金“起付”,必须刷医保卡里的钱。拿我本人来说,我们这边的城镇居民医保“起付线”也是1500块,可如果我要做一项价值1500块的“目录内”检查,而我的医保卡里只有1300块,那我不能先用医保卡支付1300块,再掏200块现金,而是要自己掏全部的1500块现金,这些现金全都不算在“起付线”之内。当然,我去医院的次数不多,不知道是不是所有医院都有这样的规定。 内容来自dedecms

朋友那边倒是有一些“自己的”规定。比如,那里的病人如果购买某种“目录内”药物超过300块,那么300块以上的部分,先四六分成,医保只报销其中六成的70%,也就是总花销的42%。 copyright dedecms

这样算下来,一个花10000块钱治病的农民,去掉“起付线”、去掉“目录外”、再去掉“四六分成”,能报销的钱大概不会超过4000块。

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朋友说,离退休干部生病住院的话,报销比例可能要高一些。这些人年轻的时候为国家作出过很多贡献,退休后收入又不算太高,多报一点似乎无可厚非。不过他自己也说,从生命的角度讲,每个人都是平等的,农民也很辛苦,也为国家付出了很多,何况他们的条件更差、更容易生病。大家同病不同命,想想着实唏嘘。

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我说,那你们就不能把所有人的报销标准都提高到一样吗? dedecms.com

朋友笑了:你胡说什么,医保哪有那么多钱。

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这是我要说的下一个问题。

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问题二:不同地区的医保筹款能力差距大 本文来自织梦

不管在理论上还是实际上,“越穷的地方人们患病几率越高”都是不争的事实。因为穷地方卫生条件更差。 dedecms.com

可是,越穷的地方医疗投入也越大吗?这就显然不是事实了。

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现在我们国家的医保,主要是“市级统筹”和“省级统筹”,而穷省和富省之间、没钱的市和有钱的市之间,医保筹款能力的差距很明显。 copyright dedecms

其实,“医疗保险”虽然在名义上是自愿交纳的,但对大部分用人单位和大部分居民来说,它带有强制性。所以我们可以简单地把它理解为一种“税收”——医保部门从每个人手里收一部分钱,把这些钱集中起来,给那些需要治病的人用。

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这不就是“取之于民用之于民”吗?虽然个人和单位交纳的医保只是医保费用的一部分,但国家财政的钱,归根结底都来自国民。 copyright dedecms

至于每个国民应该交多少医保,计算起来很复杂,但总的来说,一个地方的居民人均收入越高,能收上来的“保费”就越多,医保可以支付的范围和比例也就越大。

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也就是说,像青海这种地方,它的居民人均收入可能只有上海的几分之一,那么它的医保筹款能力也就只有上海的几分之一。

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但是青海人看病的花销,不会只有上海人的几分之一。你想,如果在上海做骨髓移植要花20万,而在青海做同样的手术只花10万,那上海人干吗不飞到青海做手术呢。

织梦好,好织梦

这是地区间发展的不平衡给医保带来的问题——从本质上说,“穷地方付不起医保”和“穷人看不起病”是一样的。从这个角度说,电影里那句“世上只有一种病,叫做穷病”是对的。

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那这事怎么办呢?国家加大转移支付力度,向贫困地区增加医保投入,就能解决吗?不一定。 dedecms.com

因为还有第三个问题在制约着它。 copyright dedecms

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问题三:医保和医疗不联动 本文来自织梦

国家投入到医保上的钱,每年都在增长。可是病人们似乎没觉得自己身上的负担变轻了。

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这其中一个很重要的原因是,目前我们国家的医疗和医保属于两个不同的大系统,医疗是卫生计生部门在管,而医保是人力资源和社会保障部门在管。由于医保和医疗之间不能联动,所以医保完全没办法控制医疗支出,它投入再多的钱,也架不住医院那边不停地开“大处方”。

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这可能就是小学生常碰到的那道应用题:有一个水池,单独开进水管,60个小时能把水注满;单独开排水管,80个小时能把水排空;现在同时开进水管和排水管,问多少小时能注满水池? 织梦内容管理系统

不要笑。你要知道,这道题虽然可笑,但它之所以还能有个答案,是因为进水管比排水管更粗。要是反过来呢?那就连答案都没有了。 copyright dedecms

现在的问题是,医保可能恰恰是比较细的那根水管。有学者预测,用不了几年,我们国家的医保规模就能达到2万亿,但几乎没人能搞清楚,诊疗费的规模达到了多少亿。 dedecms.com

然而我并不是在道德上谴责那些开“大处方”的医院和医生。或许有些医生的道德水平不高,但对大部分医生来说,这不是个道德问题。

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因为在制度设计上,“保”和“医”本来该联动的,它却分开了;“医”和“药”本来该分开的,它又联动了。这就没法避免很多“经济上”的因素掺杂进来。

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打个比方说,咱俩是某医科大学的同学兼舍友,五年来同吃同住同劳动,毕业后你做了医生,我做了医药代表。那我找你“开大单”、做生意,你答应不答应?就算你自己不缺钱,你好意思砸了我的饭碗? 本文来自织梦

医生也是人,也要交朋友,这是很现实的。如果这种事全靠医生自律,那就等于让医生自己去得罪人。

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其实得罪人的事完全可以让制度来做。比如,一旦“医”“药”之间不再联动,那医生也就不必再面对这样的难题了。

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当然,医生开的“大处方”,除了加重医保负担外,还加重了病人的负担,因为处方上很多药并不在“目录内”。 织梦内容管理系统

但是,把它们纳到“目录内”,又谈何容易?这是我要说的下一个问题。

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问题四:“目录”缺乏动态评估机制

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比“目录内”药物报销比例低更让人头疼的,是很多能救命的新药通常在“目录外”。《我不是药神》中的麻烦就是这么来的。

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这些“目录外”新药往往是针对某种重大疾病的特效药。对患者来说,用,就是生,不用,就是死。

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那用还是不用呢?肯定用啊。可是,它们的价格通常死贵,又不能报销,完全由患者的家庭自行承担。

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这样一来,“一病回到解放前”就很正常了。 本文来自织梦

当然,这些药也不是在每个国家都贵,比如现在大家都知道了,在印度就不贵。

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但这是为什么呢?

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这首先是个“有没有HTA”的问题。

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HTA是Health Technology Assess-ment的缩写,译成中文叫“卫生技术评估”,是世界通用的医疗服务知识评价体系。这个体系中有一项是对新研发临床药物的成本和效益进行客观评估。

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这玩意说起来很复杂,但我们要知道的很简单:它能够成为对“药物应不应该进‘目录内’”的动态评估机制。

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你的药不是很贵吗?那好,我请中立的第三方(一般是非营利的社会组织)来对你进行评估,一旦评估结果显示,你这个药临床效果好,是老百姓的救命药,那我就把你纳入医保目录。

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现在,很多医疗卫生服务做得比较好的国家(比如德国和日本),都是用这个办法“逼”新药降价。由于第三方机构很专业,办事也很利索,所以他们的医保目录更新很快。 本文来自织梦

相比之下,我们的医保目录更新得就比较慢了。 dedecms.com

我们国家是1994年由复旦大学引入HTA这个概念的。不过直到最近,它仍然是个概念,只有很少的几个非营利组织在尝试对很少的几种新药进行评估。 本文来自织梦

当然,我们之所以没有大规模地应用HTA,有很多原因。其中一个很重要的原因,是要考虑药企的利益。 内容来自dedecms

这个问题也很重要。

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问题五:“创新”与“救命”之间难取舍

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新药降价,研发新药的制药公司当然不乐意。 织梦内容管理系统

要知道,它们每研发一种新药,都要投入上亿美刀的成本,而且一旦研发失败,这些成本就全都变成“沉没成本”了。

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可是,这些公司花血本辛辛苦苦研发出来的新药,一旦被纳入医保目录,价格立马就会降下来,原先一个疗程十几万美刀的药,可能只能卖到一两千美刀。

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谁开公司是为了赔本的?谁也不是。所以不管在电影里还是现实舆论中,制药公司都是一副唯利是图、不顾病人死活的“冷血动物嘴脸”,不管病人多么可怜,他们都死死地守着自己的专利,就是不肯按照HTA的评估结果来定价。

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那怎么办呢?

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印度对付这群“冷血动物”的办法是:修改《专利法》,只保护方法专利,不保护产品专利,这样他们的药企仿制新药就很方便了。 织梦内容管理系统

同时,他们的《专利法》还规定,由于印度是个发展中国家,国民收入很低,买不起高价特效药,所以对那些能救命的新药,他们将进行“强制专利许可”。

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也就是说,如果你的新药效果很好,就算没有药企主动山寨你们,我也会要求药企进行山寨。

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一旦我山寨了你的药,就不是降价的问题了,而是你降价也卖不出去。这其中的利害,你自己考虑考虑吧。

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话都说到这个份上了,还考虑啥?通常情况下,药企都会咬着牙向印度低头,答应降价。 织梦好,好织梦

其实咱们的《专利法》里也有类似条款。只是咱们没动用过。 dedecms.com

事实上,几乎所有国家的《专利法》都有这样的条款,因为这是WTO允许的(当然要支付一定专利费用)。虽说WTO一向倡导保护知识产权,但是人命关天,香港小六最早印刷图库 122144com黄大仙 缴获大量武器,老虎部队,再大的事也没有人命大。 copyright dedecms

但话又说回来,如果我们总是逼着制药公司做赔本生意,他们大不了不研发新药就是,反正“研发新药”又不是哪个人的义务。 织梦好,好织梦

如果再也没有人研发新药,印度又该山寨谁呢?真到了那一天,倒霉的又是谁呢?

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这是个两难的问题。一方面,我们明知道不能要求科学家和企业家都去做“圣人”,不能要求他们不求回报地研发新药;另一方面,我们又非常希望科学家和企业家都去做“圣人”,希望病魔无情人间有爱。 本文来自织梦

这个问题,可能永远没法完全解决。但我们也没必要在“药”的逻辑里陷得太深。 copyright dedecms

这是我今天要说的最后一个问题。 copyright dedecms

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问题六:重治疗轻康复让我们过度依赖医院和药物

织梦好,好织梦

生了病,不吃药是不能解决问题的。但这是否意味着,我们的眼睛必须一直盯着“药”呢? 织梦好,好织梦

不一定。

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我就不扯什么“强本固元”“治未病”之类的中医理论了。中医思维源自《周易》(也就是所谓的“医易同源”),太辩证,再扯10000字也说不清楚,还是用有限的篇幅说点西医吧。

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其实西医也承认,治病是个很复杂的系统工程,吃药打针的作用虽然不可替代,但其他方面的因素也很重要。中科院韩启德院士好像就说过,“医学对健康只有8%的作用”。 本文来自织梦

那剩下的92%都是什么呢?说得夸张一点,就连护士的表情也能影响病人的病情。

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比方说,昨天的护士面带微笑,病人见了,信心可能就更足一些,心情一好,病也能好得快点;而今天的护士耷拉着脸,病人见了,可能会以为自己没救了,心情一糟,病也会更沉重。

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这也就是说,病人需要的远远不只是“治疗”,他们也需要“照顾”和“关怀”,还需要“安慰”和“希望”。如果没有这些“软件”的跟进,病人和病人的家人在治病过程中就很容易产生焦虑、烦躁、绝望的负面情绪,而这些情绪会让药物的治疗效果大打折扣。 本文来自织梦

可是这方面,我们的医疗机构做得还很不够。我们的医药制度对“治疗”的关注远远大于对“康复”的。

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但这也不只是医疗机构的问题。事实上,在全世界任何一个国家,医疗服务都是“高门槛”的专业服务,一项服务只要沾上“医疗”的边,价格都不会低。日本有个研究表明,以老年病人为例,同样的照护服务,如果是由医疗机构提供,价格差不多是社会服务机构的7倍。

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医院不是万能的。把所有事都纳入医保统筹,把所有服务都交给医院去做,并不现实。很多事还不如交给非营利的社会机构去做。 dedecms.com

不是说不能跟医院谈情怀吗?但我们可以跟非营利组织谈情怀(因为他们的招牌就是这个)。我们的医药制度,需要引入医院之外的力量作为补充。 本文来自织梦

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我们需要“相信自己”的制度 本文来自织梦

我知道很多人会说,我这种解决方案,比“靠医保部门”和“靠医院”更不靠谱。但这可能又是制度出了问题。 copyright dedecms

上千年来,我们的制度一直是重“政府”而轻“社会”,社会力量长期受到抑制,成长不起来。而社会力量的羸弱又让我们更相信“政府”能办成事,不相信“社会”能有大作为。

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可是,信不过社会,就等于信不过我们自己。这等于说,我们不相信我们可以自发地组织起来,去解决我们自己的问题。

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然而我们其实是可以解决很多问题的。事实上,医疗保障做得比较好的国家,往往也都是社会力量强大的国家,它们的社会力量有效弥补了行政力量的不足。

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所以,如何在医药制度设计上给社会力量松绑,让“社会”更方便、更轻松、更自觉地发挥创造力和凝聚力,是这个时代留给我们的大课题。

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而且是比寻找和塑造药神更重要的课题。

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电影让我们看到的,是一个利欲熏心的“人”向一尊悲天悯人的“神”的转变过程。

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但在现实中,没有谁有义务成为“神”。也没有哪个“神”能治好这个世界。

织梦好,好织梦

好在我们还可以相信,没有“神”的世界也可以是美好的。

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